举办单位

活动负责人

活动名称

联系方式

参与人数

用途

及要求

时间

（24小时制）

月  日    时    分至  月  日    时    分

部门办公室或院（系）学工办/签字、盖章

签字：              盖章：

书院意见

使用人注意事项：

1. 请严格按照多媒体操作规程操作多媒体设备，不能私自连接其他设备。

2. 使用完毕请打扫房间卫生，保持房间清洁。

3. 请严格遵循时间安排，使用完毕及时通知书院值班人员。

4. 请不要将食物饮料等带入房间。

建议使用房间：

值班人员：

                                        年    月    日